Contributions des membres des AAA, aux débats sur la refondation de notre système de santé
Notre Association a décidé, conformément aux souhaits évoqués lors de notre Assemblée Générale du 27 septembre dernier, de participer aux débats sur la refondation de notre système de santé.
Une première réunion de travail a eu lieu à ce sujet avec les amis qui le souhaitaient, le 14 novembre dernier.
Il a été décidé avec l’accord des auteurs de publier l’ensemble des contributions reçues.
Les voici, présentées par ordre alphabétique.
La contribution du Pr Philippe EVRARD sera publiée dès que nous la recevrons.
Xavier CATHELINEAU
A/ Evolution Statut Hôpital Public vers ESPIC ?
1/ Points Forts ESPIC (674 en France soit 22 % des Etablissements de santé et 15% des lits)
= Culture (au-delà du simple statut), Responsabilité, Gouvernance
= Implication des personnels dans un établissement (auquel les personnels s’identifient et sont attachés) + Souplesse et adaptabilité de fonctionnement
. Responsabilité
. Collective : financière = faiblesse/ vulnérabilité qui devient une force car impératif d’implication, de réactivité et d’adaptabilité des équipes et de la direction
. Individuelle : souplesse si licenciement nécessaire (accord Chef de Service/ DG/DRH)
. Gouvernance
. Chaîne hiérarchique courte : Directeur Général +/- DG Adjoint puis directement Chefs de service et équipes = échanges réguliers et rapidité de décision et application facilitée par la taille modérée des ESPIC (point important) avec élaboration partagée du projet stratégique global sur un contrat « Objectifs et moyens » par spécialité/service.
. Association des équipes aux décisions impactant le terrain + autonomie des services pour le recrutement des médecins et « droit de regard » pour le recrutement des soignants : garant d’une cohésion d’équipe et d’implication collective vers un même objectif
+ Investissement académique : Enseignement et Recherche
+ Missions de service public partagées avec les Hôpitaux publics .
2/ Difficultés / Limites des ESPIC et pour une évolution Hôpital Public (HP) à ESPIC
. Statuts juridiques personnels et établissement
. Personnels ESPIC : Code du travail + convention collective (souvent FEHAP ; convention nationale 51) vs Personnels Hôpital Public : Fonction publique hospitalière
∆ Objection récurrente : risque de « privatisation » des HP ? Non, car statut des personnels ≠
statut établissement → une entité de statut privé peut avoir un actionnariat 100% public (ex. : la Poste, la SNCF) tout en ayant des salariés qui ne sont pas (ou plus) fonctionnaires.
- Envisager un nouveau statut pour les personnels entrants sur le modèle de la réforme de la SNCF.
. Différentiel de charges sociales :
Actuellement toujours en défaveur des ESPIC (d’environ 6 %) malgré la mission IGAS 2020 suivie d’un partiel et temporaire mécanisme de compensation (CITS : Crédit d’Impôt sur les Taxes et les Salaires)
. Rémunérations et activité libérale
. Revendication d’ « égalitarisme » en Hôpital Public vs individualisation des carrières et des rémunérations en ESPIC = existence d’une « grille salariale » en ESPIC mais adaptable par valorisation individuelle (implication, responsabilité,…) et selon : la spécialité, le territoire (ex : en intégrant le coût local du logement) → motivation et attractivité pour les personnels.
. Activité libérale en ESPIC: rare et autorisée seulement en secteur 1 (et avec accord ARS) cette situation est un frein à des ressources complémentaires non pas tant pour le praticien que pour l’établissement (par reversement d’un % d’honoraires qui contribuerait, notamment, à financer les innovations de plus en plus coûteuses)
→ Opposition réaffirmée du ministère de la santé (JO – Sénat 7/11/2022)
B/ Focus sur la TéléConsultation en Santé Numérique
= Importance de hiérarchiser les priorités en Santé numérique…
Parallèlement au déploiement d’un DMP numérique (accessibilité/transmission des données de santé), l’une des autres priorités pour les acteurs de terrain (soignants et patients) serait l’accélération de la télésanté et notamment une réforme/ élargissement de la téléconsultation (TCS) trop restrictive aujourd’hui (très limitée et uniquement par vidéo)
TCS = réduction délai de CS à l’Hôpital et en ville (MG qui sont déjà les 1ers utilisateurs : 55% des TCS en 2021), accès facilité pour patients, gain de temps pour praticien, économies de transports,…
TCS = très adaptée notamment aux patients atteints de pathologies chroniques et aux patients âgés (vieillissement de la population) et /ou en territoire plus isolé.
► Réhausser la limite actuelle imposée à un maximum de 20% de la part des téléconsultations réalisables
= envisager jusqu’à 50% pour des patients sélectionnés : chroniques, âgés, isolés… avec 1 visite annuelle imposée en présentiel afin d’éviter le risque de pratique exclusive à distance
- Ré-intégrer les CS téléphoniques (hors vidéo) expérimentées avec grand succès pendant le COVID , car très efficientes, notamment pour les pathologies chroniques
= contact facile patient/ médecin sans les aléas et difficultés potentielles de connexion vidéo pour les patients, notamment âgés, et souvent inutiles (sauf cas spécifiques)
Exemple en Cancérologie :
Principalement pour le suivi chez les patients âgés : la gériatrie et l’oncologie médicale sont d’ailleurs respectivement les 3ème (avec 10% des TCS ) et 5ème (9% des TCS ) spécialités en part de Téléconsultations en 2021 ( données Health Data Hub) derrière la psychiatrie et l’allergologie : on pourrait augmenter fortement encore en ajoutant les TCS téléphoniques aux seules TCS vidéo.
Ces TCS téléphoniques seraient naturellement encadrées sur leurs modalités : ainsi 89%des TCS réalisées en 2020 et 2021 l’ont été dans le cadre d’un parcours de soin établi.
► Intérêt d’une Expérimentation sur quelques régions : courte ( 1-2 ans), évaluation indépendante et engagement effectif des tutelles pour extension si positif (volonté politique ? )
Note de Xavier Cathelineau (Urologie-IMM) pour l’AAA- Novembre 2022
Guy COLLET :
Réforme Hospitalière
Cinq propositions de l’Association des Alumni et Amis de l’AP-HP
- Une instance de coordination entre les Hôpitaux de la région:
- Comité Régional de la Politique de Santé (CRPS)
- Piloté par l’ARS
- Une convergence des statuts entre :
- Cliniques privées à but lucratif
- PSPH à but non lucratif autorisant une flexibilité dans les recrutements
- Hôpitaux publics bridés par le carcan des règles administratives
- Une simplification de l’organisation de l’AP-HP:
- Les GHU doivent coordonner les activités hospitalo-universitaires de pointe
- Les Services doivent gérer le personnel médical et paramédical autour d’une spécialité médicale donnée. C’est la seule structure clairement identifiée par les patients et qui permet de structurer une équipe médicale et paramédicale autour d’un projet motivant.
- Une simplification des régimes des autorisations
- Une communication souple et fonctionnelle
- Appeler un médecin ou un service à l’AP-HP est devenu très difficile voire impossible (standards centralisés et délocalisés, des heures de musique…) dans les hôpitaux de l’AP-HP. Que d’heures perdues !
- Contrairement à la facilité à joindre un interlocuteur compétent dans les Cliniques privées et les PSPH (IGR, Curie, IMM, etc.). Le bureau des RDV et des secrétaires sont toujours là pour aider à joindre le bon interlocuteur…
- Relocaliser les standards téléphoniques dans les hôpitaux et renforcer le personnel standardiste et les secrétariats ouverts de 9h à 18h (pas de répondeurs !)
- Allouer un DECT à tous les médecins (titulaires et internes), cadres de santé, assistantes sociales, secrétaires hospitalières, etc. Et autoriser un annuaire électronique consultable via internet, service par service.
- Allouer un DECT spécifique pour chaque garde opérationnelle.
Michel DETILLEUX :
Bonjour,
Très intéressé par ce programme, et autant intéressé de participer au groupe de travail.
Je pense que les orientations les plus réalistes et les plus utiles aux décisions à prendre au plus haut niveau peuvent largement venir du monde des professionnels blanchis sous le harnais de la vie hospitalière et notamment hospitalo-universitaire, à condition que ces propositions soient libres de tout corporatisme et tiennent compte de certaines orientations actuelles de notre société.
Pour l’essentiel, les orientations proposées ici sont miennes depuis longtemps, en particulier la vraie régionalisation du pilotage des établissements et la convergence des leurs statuts. Ceci me renvoie à des discussions très anciennes qui avaient marqué mon passage dans un cabinet ministériel… sans aucune suite !
J’ajoute que pour mener des transformations aussi profondes, il faudrait se défaire de réflexes jacobins, ce qui n’est certes pas facile. Dans notre pays, quand des difficultés, même depuis longtemps identifiées, ne trouvent pas de solutions, on a plutôt le réflexe de se tourner vers davantage de centralisation à travers une succession de «plans» et de «réformes» qui finalement produisent peu d’effets. Et l’on préfère souvent la complexification à la simplification. Or il est clair depuis longtemps qu’il faut non pas seulement décentraliser mais régionaliser ces questions de gouvernance et de pilotage de notre système de santé (et pas seulement de système de soins). Pour avancer réellement, plutôt que de produire en série de fausses réformes de façade, il faudrait avoir le courage de mettre en place des expérimentations régionales d’une certaine ambition, ce qui n’est pas vraiment dans nos traditions…
Amitiés
Michel Detilleux
Jacques GONZALES :
Cinq propositions pour refonder notre Système de santé
L’Association des « Alumni et Amis de l’APHP » a décidé, en Assemblée générale, de participer au débat national lancé par les pouvoirs publics sur la Refondation du système de santé.
Si l’Association a pour mission principale de participer à la vitalité de l’APHP à partir d’expériences individuelles et collectives de ses membres, elle est atterrée par sa dégradation, sa fuite de personnels de toute catégorie tandis que sévissent épidémies et pandémies mortifères. Les membres du conseil d’administration de l’Association dans ces circonstances gravissimes se sentent le droit de faire part de leurs réflexions qui s’inscrivent dans le débat national qui a été lancé.
Il apparaît aujourd’hui que les solutions pour faire face à la situation sanitaire très complexe que tous les Français connaissent, notamment les sous-dotations en soins, doivent être appréhendées régions par régions, un zonage qui peut être discuté.
C’est dire que notre Association souhaite prendre en considération la situation sanitaire de toute l’Ile-de-France et non de la seule AP-HP ; l’ensemble des structures publics devraient y harmoniser leurs actions avec les établissements privés non lucratifs.
Mais nous nous sommes autorisés d’aller plus loin encore dans nos réflexions, en faisant une proposition qui refonde totalement notre système de santé en péril.
Proposition n°1 : Refonder les missions du service public de santé
La mission essentielle du service public de santé est d’assurer l’accès aux soins de tous et en permanence, il y va de l’éthique. Elle suppose à la fois des acteurs en nombre suffisant et qualifiés. Les conditions de travail et de vie quotidienne (délai de transport logement-travail, gardes d’enfants, rémunérations ajustées en fonction du lieu d’exercice…) doivent être prises en considération en dehors de tout corporatisme. Cette organisation associant hôpitaux publics, privés, personnels salariés et libéraux pour former un continuum permettra d’huiler les « parcours de soins ».
L’efficience de cette mission relève aussi du citoyen qui doit disposer d’accès au numérique partout, et bénéficier d’une éducation à la santé non seulement dès l’enfance mais tout au long de la vie, rendant ainsi la possibilité de téléconsultations efficaces.
Personnels soignants et citoyens doivent être unis autour de la nécessité de la prévention, source d’économies considérables, de compréhensions mutuelles, de solidarité, d’humanisme vrai et non de façade.
Proposition n°2 : décentraliser le pilotage du système de santé
Il convient de redéfinir le rôle de l’État central pour confier aux collectivités locales régionales le soin de piloter le système de santé, au plus près, dans leurs territoires.
L’État doit rester garant de la qualité et de la réalité des compétences des professionnels de santé, et il doit aussi avoir la responsabilité exclusive de la gestion des crises sanitaires.
Dans ce cadre, il est clair que les Régions deviendraient responsables de l’efficacité du système de santé y compris des dérives éventuelles budgétaires.
Proposition n°3 : créer un statut unique de service public de santé
Le système de santé français est financé, pour l’essentiel par l’Assurance Maladie, indifféremment du statut des acteurs de santé. C’est un atout qu’il faut préserver.
Les Établissements publics de santé disposent d’un statut particulièrement réglementé qui constitue autant de freins à l’évolution nécessaire des organisations et des pratiques. Cette absence de flexibilité, de réactivité par rapport à l’acquisition d’équipements, par exemple, constitue un tel handicap qu’il est responsable de la démotivation de soignants qui désertent l’hôpital public. Les Établissements privés à but non lucratif partagent les valeurs du service public mais en refusent les travers. Leur souplesse devrait être permise pour l’hôpital public, voire en devenir la règle.
Une proposition plus audacieuse encore serait de permettre à des Groupes Hospitaliers de territoire (GHT) de bénéficier du statut de fondation s’ils le souhaitent et à titre, au moins expérimental.
Proposition n°4 : Simplifier la gouvernance des établissements publics de santé
La notion d’hôpital-entreprise, de performance économiques et financières a pris le dessus au détriment des préoccupations de qualité des soins sous la conduite de managers hospitaliers aux considérations bien éloignés du charisme des personnels soignants. Le manque de Temps médical constitue une souffrance partagée par les patients et ceux qui les soignent et les accompagnent dans leurs douleurs physiques et psychologiques.
Les structures médicales et médico-sociales ne sont pas des administrations.
Proposition n°5 : Repenser la triple mission des CHU
Nous avons écrit en préambule que nos réflexions pour l’avenir se voulaient ambitieuses.
Aujourd’hui les CHU doivent être réinventés compte tenu de l’évolution des connaissances médicales, de l’évolution des technologies, de la pratique partagée des prises en charge. Ils ne peuvent plus être à la fois des hôpitaux de proximité, des hôpitaux généraux, voire des hôpitaux gériatriques, tout en cherchant encore à être des hôpitaux de recours, de recherche et d’innovation.
Le statut des médecins hospitalo-universitaires qui se voient, en principe, dans l’obligation de porter les trois missions de soins, d’enseignement, de recherche et pour certains, en supplément, celle de management, doit être maintenu en soulignant que le temps consacré à chaque type d’engagement varie d’un praticien à un autre et/ou peut varier chez chacun au cours de sa carrière. Le contingentement du nombre de professeurs est par ailleurs un frein aux ambitions des plus dynamiques.
La gouvernance de cet ensemble pourrait être unique ou partagée selon la volonté et l’engagement des acteurs.
Les activités industrielles des CHU notamment numériques et d’innovations, pourraient être portées par des sociétés commerciales créées par les CHU, partagées avec des partenaires privés. Il faudrait envisager que la santé puisse représenter non un coût mais que le secteur sanitaire puisse constituer un apport économique à la France.
Encore faudrait-il que le personnel médical recouvre sa réputation d’antan en étant d’abord réellement considéré par les décideurs du pays.
Jacques Gonzales
Bernard GRANGER :
Voici la contribution que je souhaiterais voir figurer sur le site de l’association.
» Il ne me paraît pas relever des attributions de l’association AAA de se positionner dans le débat sur la « refondation » du système de soins. C’est une question qui déborde largement l’AP-HP. Cela obligerait à une réflexion qui devrait être menée collectivement avec tous les membres de l’association en s’appuyant sur des personnalités extérieures. C’est de plus délicat étant donné que plusieurs responsables des AAA en leurs noms propres ont pris des positions publiques très visibles. Ils sont donc en porte-à-faux, car ils s’efforcent de convaincre l’association d’épouser leurs thèses, pour le moins lacunaires, notamment sur les aspects universitaires. Ces propositions émanent de plus de personnes dont le bilan en tant que thuriféraires de la loi HPST n’est guère flatteur.
Je m’oppose donc de toutes mes forces à cette tentative d’instrumentalisation de l’association, et cela malgré la grande estime et l’amitié que m’inspire son actuel président.
En ce qui concerne l’AP-HP, dont le futur peut légitimement préoccuper notre association, je considère que le temps est plutôt venu d’encourager le nouveau directeur général. Il mène une politique de changements intelligente et pragmatique que personnellement j’approuve et que l’association pourrait saluer. En tant que président de l’Intersyndicat des médecins, chirurgiens, biologistes et spécialistes des Hôpitaux de Paris, membre de la CME et du Conseil de surveillance de l’AP-HP, je trouverais inopportun que l’association des AAA en tant que telle vienne interférer dans le processus en cours, dont l’importance est cruciale pour l’avenir, pour ne pas dire la survie, de l’AP-HP, ce qui n’empêche nullement bien sûr les membres des AAA de s’exprimer sur ce sujet, ni l’association de soutenir cette nouvelle politique, si elle le jugeait utile. »
Bien cordialement.
Bernard Granger.
Jean DE KERVASDOUÉ :
Aux racines de la crise du système de santé
« Pourquoi notre système de santé qui, au début de ce siècle, fut classé comme le meilleur du monde, s’est-il à ce point détérioré ? » me demande un ami. Il aurait aussi pu me demander pourquoi les services de pédiatrie rencontrent des difficultés pour accueillir les enfants atteints de bronchiolite ? Pourquoi est-il devenu si difficile de trouver un généraliste en urgence ou de prendre un rendez-vous avec un spécialiste ? Pourquoi, en ce mois de novembre, pour les interventions non traumatiques en orthopédie (prothèse de hanche) ou en ophtalmologie (cataracte), les délais d’attente dans le secteur public sont-ils de plusieurs mois quand ils ne dépassent pas, dans certains services, une année ? Pourquoi ? La situation a-t-elle des chances de s’améliorer ?
La première réponse à ces questions est aussi simple que paradoxale : la médecine est aujourd’hui victime de ses extraordinaires prouesses. Il est évident que l’amplitude des possibilités diagnostiques et thérapeutiques induite par les découvertes et les innovations médicales du dernier demi-siècle a été sous-estimée. Les diagnostiques sont en effet de plus en plus fins, les thérapeutiques sont de plus en plus efficaces, grâce à elles l’échéance fatale du passage sur Terre des humains qui peuvent en bénéficier a très sensiblement reculé. Depuis 1972, les Françaises ont ainsi gagné 10,0 années d’espérance de vie à la naissance et les Français 11,4 années pour atteindre respectivement 85,4 et 79,3 ans en 2021. Si cette amélioration a d’abord tenu à la baisse de la mortalité périnatale, elle provient aujourd’hui de l’efficacité de la médecine préventive et curative qui compense de mieux en mieux les dérèglements naturels du vieillissement.
Si bien que la prévention ne réduit pas les dépenses de santé, mais elle les déplace et, le plus souvent, les accroît. Ainsi, la baisse du tabagisme diminue la prévalence des cancers du poumon et celle des maladies cardio-vasculaires, mais comme les non-tabagiques vivent plus longtemps, ils se feront plus souvent opérer de la cataracte, voire poser une prothèse de hanche ou se faire soigner pour un cancer, avant de mourir plus tard d’une maladie de la dégénérescence ou plus simplement, à l’instar de la reine d’Angleterre, de vieillesse. Il faut s’en réjouir et d’autant plus que ces bienfaits ne sont pas réservés, en France, à une élite. Mieux soignés, les Français ont ainsi grignoté au destin des mois, puis des années. Les progrès diagnostiques et thérapeutiques furent et sont considérables, mais ils sont aussi onéreux et le seront de plus en plus. Ainsi apparaissent sur le marché des traitements qui, pour un patient, coûtent plus de deux millions d’euros, ils sont donc de facto rationnés, ne serait-ce que par des listes d’attente.
La demande de soins s’est donc accrue avec l’offre innovante de la médecine et ce d’autant plus vite qu’en France ces soins sont quasiment gratuits pour le patient. Il en est également de même des dépenses sociales qui financent la prise en charge des personnes en situation de handicap et des personnes âgées dépendantes, elles sont proportionnellement plus nombreuses du fait des succès de la médecine.
La seconde raison des difficultés actuelles est le conservatisme et la lâcheté successive des Gouvernements qui se sont refusés d’affronter les syndicats médicaux en général et la CSMF (Confédération des Syndicats Médicaux Français) en particulier. La Gauche au pouvoir en a toujours eu peur et n’a rien fait sinon s’asseoir sur ses valeurs, quant à la Droite elle est leur porte-parole. L’actualité en donne une nouvelle illustration : ainsi, lors du débat du Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) de 2023, le Sénat a voté la suppression du texte qui permet aux infirmières de bénéficier d’une formation avancée pour prendre en charge directement les patients. Or, à l’instar de ce qui se fait à l’étranger, les Français vont en avoir besoin de ces infirmières (bac+5) car il est évident qu’elle elles peuvent efficacement épauler les médecins qui ne seront pas assez nombreux pour prendre en charge la cohorte de patients de plus de 85 ans qui arrive. Les syndicats médicaux ont toujours veillé au monopôle de la corporation, même quand, à l’évidence, il nuit à la population. Cette dernière escarmouche n’est que la suite d’une longue bataille qui fait que la France n’a pas pu, n’a pas voulu tenir compte de la spécialisation de la médecine qui impose dans le monde entier une forte évolution du tissu hospitalier, comme de la médecine de ville.
A la demande des maires des villes moyennes, il est encore impossible de fermer les petits services de chirurgie et de médecine spécialisée qui pourtant ne garantissent plus la permanence des soins, faute de médecins qualifiés en nombre suffisant. En effet, il n’y a plus de chirurgiens généralistes, il n’y a même plus d’orthopédistes, mais des spécialistes de la main, de la hanche, du genou ou du pied. Il en est de même de la chirurgie viscérale, de la cardiologie, de la cancérologie …Or, plus un médecin se spécialise, plus est étroit son champ de compétence, plus la population qui justifie son activité doit être grande et la France prétend toujours pouvoir garder la couteuse carte hospitalière d’une médecine vieille de plus d’un demi-siècle !
Aussi, quand un (ou une) Ministre de la santé déclare : « je ne fermerai aucun hôpital », non seulement il (ou elle) joue sur les mots car il est vrai que l’on utilise ce même terme pour un CHU et un petit établissement, mais encore il (ou elle) laisse croire que la pratique médicale n’a pas bougé et qu’aucune réforme urgente ne s’impose. Nous avons en France de l’ordre de 3000 établissements hospitaliers. C’est-à-dire en moyenne 30 par département. C’est de la folie ! En effet, si les services de médecine qui prennent en charge les personnes très âgées dépendantes et malades doivent être finement réparties sur le territoire pour qu’elles ne soient pas coupées de leur milieu social, ce n’est pas le cas des services spécialisés qui doivent offrir aux patients, fussent-ils très âgés, une gamme d’expertise et d’appareils pour pratiquer la médecine contemporaine. 450 établissements suffiraient amplement pour la France entière1, soit un établissement de court séjour pour environ 150 000 habitants2.
Cette spécialisation de la médecine pose aussi à l’évidence la question du rôle et de la place des généralistes. Comment peuvent-ils, notamment, tout prescrire alors qu’ils ne peuvent tout connaître ? Comment font-ils pour accéder aux nouveaux savoirs quand il leur est impossible de lire les centaines de milliers d’articles médicaux publiés chaque année ? Comment les aider, les accompagner, les valoriser ? Il est pourtant évident que leur métier est médicalement bien plus difficile que celui, par exemple, d’un cardiologue surtout quand il se contente, grâce à son ordinateur qui a fait les calculs, de lire sur son écran les résultats d’un test d’effort.
En France, nous avons toujours formé les généralistes par défaut, le cursus honorum a été et est celui des spécialistes. Avec les autres cliniciens purs (pédiatres, gynécologues médicaux, psychiatres …), leur revenu est très inférieur à celui de leurs confrères techniciens (cardiologue, radiologue, gastroentérologues, néphrologues, anesthésistes, chirurgiens…). La défense du seul paiement à l’acte par les très conservateurs syndicats médicaux a nui à la recherche de solutions innovantes même si, douloureusement et avec des décennies de retard, la pratique systématisée en groupe dans des « maisons médicales » progresse enfin en France.
Il faudrait donc organiser la couverture du territoire avec trois entités : des hôpitaux de court séjour peu nombreux, des établissements pour personnes âgées malades, ceux que l’on appelait autrefois les « hospices » (aujourd’hui les « hôpitaux de proximité ») et des maisons médicales qui offriraient à la population, en permanence, une expertise qualifiée, proche de leur domicile. Un hôpital sans anesthésiste, sans chirurgien capable d’intervenir est une institution dangereuse car elle retarde le transfert du patient dans l’établissement où il pourra être soigné.
La troisième raison est le yo-yo démographique auquel ont joué les gouvernements successifs, toujours avec l’accord et à la demande des syndicats médicaux qui pensaient que leur gâteau serait plus grand si le nombre de convives était plus petit. Ainsi, entre 1978 et 1995, le numerus clausus qui règle l’entrée en deuxième année de faculté de médecine est passé de 8700 à 3500 étudiants ! Nous en payons aujourd’hui le prix. Le moins que l’on puisse dire est que les Gouvernements d’alors n’ont pas anticipé les conséquences du vieillissement de la génération du baby-boom, comme celui de la féminisation de la profession médicale. Ils savaient pourtant que les femmes médecins travaillaient environ quarante heures par semaine et que leurs confrères masculins plus de cinquante et que, de surcroît, en consultation, les femmes passent plus de temps avec leurs malades. Certes le numerus clausus des médecins n’existe plus en principe, mais il faut dix années pour former un médecin. La seule solution pour répondre à l’urgence actuelle est donc de former en grand nombre (de l’ordre de 4 000 par an) ces infirmières de pratique avancée (bac+5) qui vont pouvoir venir seconder les généralistes mais qui, nous l’avons vu, ne plaisent pas au Sénat.
La dernière raison, d’autant plus inattendue qu’elle se fait aussi sentir en Amérique du nord comme dans les autres pays européens, est la désertion des métiers du soins par les occidentaux. Elle est en partie compensée par une migration, pour ne pas dire un pillage, des soignants qui quittent leur pays pour venir nous soigner, alors que leur pays d’origine a grand besoin d’eux ; mais même cela ne suffit plus.
Entrevoit-on des raisons qui permettraient d’espérer à cinq ou dix ans un changement significatif ? Envisage-t-on de rémunérer mieux et autrement les généralistes et les cliniciens « purs » ? L’offre hospitalière des différentes régions va-t-elle évoluer ? Les considérables inégalités inter et intrarégionales de l’offre de soins vont-elles se réduire ? Entrevoit-on pour les maisons médicales un modèle économique stable qui favorisera la coopération interprofessionnelle ? Contraindre les étudiants de médecine générale en quatrième année d’internat de venir faire leur stage dans des zones désertiques ne va pas beaucoup changer les choses et, de surcroît, je ne suis pas certain que ce soit la meilleure manière de les valoriser. Certes ces sujets sont difficiles pour de très nombreuses raisons à commencer par le fait qu’il n’y a pas que des hôpitaux publics, mais aussi des établissements privés ; certes la sensibilité des professions médicales est à fleur de peau et la confiance dans l’Etat des acteurs concernés, condition nécessaire pour toute réforme de long terme, est loin d’être acquise, mais encore faudrait-il que le Gouvernement ait une vision. Je n’en vois pas de trace dans le PLFSS 2023 pourtant l’on sait que toutes les révolutions tirent leur racine dans des questions structurelles non résolues et, notamment, pour la révolution de 1789, dans la défense à tout prix du privilège des corporations.
1 Il y a aujourd’hui de l’ordre de 250 000 lits et places de « court séjour » en France.
2 Si l’on souhaite des hôpitaux plus petits qui ont des avantages (de l’ordre de 250 lits), ce chiffre doublerait mais l’on serait encore en dessous de 1000 établissements.
Jean DE KERVASDOUÉ . Le 6 novembre 2023
Pr. Jean-Christophe MERCIER :
Gérard VINCENT :
Le Ségur de la santé n’a en rien apporté une réponse à la crise hospitalière, à la désespérance des soignants et, encore moins aux insuffisances du système de santé, notamment au niveau des territoires. Aucune leçon ne semble avoir été tirée de la crise sanitaire. Les corporatismes, en période préélectorale, poussent les feux, la bureaucratie reprend ses droits voire s’accentue et le système de santé donne tous les signes d’un effondrement « programmé ».
C’est pourquoi nous interpellons directement les candidats à la présidence de la république sur la nécessité de réformer le système de santé. Ce sujet est aussi important que ceux de l’immigration ou de la sécurité qui occupent quotidiennement les médias.
Nous proposons deux mesures de rupture pour « ré enchanter » notre système de santé et singulièrement l’hôpital public auquel nous sommes viscéralement attachés : donner une responsabilité aux Régions en matière de santé et libérer l’hôpital public de ses contraintes bureaucratiques.
Pour nous, il est clair que le pilotage du système de santé doit être confié aux régions en matière de tutelle et de régulation. C’est ce qu’ont fait la grande majorité des pays qui nous entourent.
La présidence du conseil d’administration des ARS doit être assumée par la Région. En même temps, les délégations territoriales doivent disposer de compétences générales inscrites dans les orientations stratégiques définies au niveau régional en articulation avec le secteur médico-social (personnes âgées et handicap).
Les compétences des Régions doivent être élargies à la santé en complément de leurs compétences en matière de formation, de recherche, d’environnement et d’aménagement du territoire. Donner le pouvoir de décision à ceux qui connaissent les problèmes et difficultés du terrain relève à nos yeux du simple bon sens. Bien sûr le rôle de l’Etat est important mais il doit être limité à l’essentiel : les priorités nationales de santé publique, le financement du système de santé avec le Parlement, les normes de sécurité sanitaire et les règles d’exercice des métiers de la santé.
Nous pensons que l’ONDAM doit être décliné en enveloppes de santé par Région sur la base de critères de population et de santé publique. Les conseils régionaux pourront participer au financement des investissements ou d’équipements dans le domaine de la santé tout en abondant à la marge les tarifs nationaux. Bien évidemment, les conseils régionaux deviennent, dans un tel schéma, responsables des équilibres financiers régionaux. Pouvoirs accrus et donc responsabilité financière.
Nous proposons en réalité que les Régions soient en charge d’un véritable « service public de santé régional » incluant l’ensemble des acteurs de santé y compris les cliniques commerciales qui pourront disposer de missions de service public dans le cadre d’un contrat d’objectifs et de moyens avec les ARS. Elles pourraient ainsi se transformer en entreprises à missions.
Enfin les Régions, pourraient mettre leurs compétences à disposition des acteurs de santé dans de nombreux domaines comme la gestion du patrimoine hospitalier, la mise en place de campus d’enseignement et de rechercher en santé, de lutte contre les déserts médicaux, la création de plateformes numériques en santé et d’innovation. Mais cette révolution systémique de la régulation du système de santé n’aurait aucun sens si le pilier du système de santé, l’hôpital public, n’était pas libéré de ses chaînes bureaucratiques.
Nous proposons de transformer le statut de l’hôpital (aujourd’hui établissement public à caractère administratif) en Fondation hospitalière.
Tous les gouvernements, quels qu’ils soient, n’ont fait qu’amender à la marge les règles de fonctionnement de l’hôpital public. Ce manque de courage ou de vision politique sur le rôle et la place de l’hôpital, n’a pas changé son mode de fonctionnement. Cela à abouti, au contraire, à une sédimentation constante de règles élaborées par la technocratie ministérielle avec la complicité, il faut bien le dire, d’intérêts corporatistes ou catégoriels. Pour nous l’hôpital n’est pas une administration mais une entreprise de service public qui doit, en permanence, s’adapter aux enjeux liés aux évolutions de la science médicale et des innovations technologiques, tout en répondant aux besoins de santé dans chaque territoire. Cela suppose souplesse et responsabilité.
C’est la raison pour laquelle nous demandons au prochain président de la République de libérer l’énergie de nos soignants en changeant radicalement le statut de l’hôpital public et de lui donner celui de Fondation. Cela suppose ambition et courage. Résumer la crise hospitalière à l’insuffisance des moyens budgétaires est une tromperie voire une lâcheté.
Bien sûr, nous savons qu’il faut distinguer le statut de l’hôpital de celui de ses salariés. Le rapport de Gérard Larcher sur l’avenir de l’hôpital avait abordé intelligemment ce sujet. Il proposait déjà, une transformation du statut de l’hôpital tout en permettant aux personnels médicaux et non médicaux de garder leur statut public ou de choisir le statut de la convention collective des établissements privés à but non lucratif.
Dans les CHU, ces fondations hospitalières doivent contractualiser leurs relations avec les facultés de médecine pour assurer les missions de recherche et d’enseignement.
Il n’est plus temps de tergiverser. L’hôpital est en danger. Si les décisions ne sont pas prises, c’est tout le système de santé français qui risque d’être emporté dans la tourmente. Nous savons que crans ce cas, la médecine lucrative l’emportera et nous aurons un système à deux vitesses.
Tous ceux qui crient à l’insuffisance de moyens, à la course aux créations de postes tout en préservant leurs statuts et intérêts particuliers sont en en réalité les thuriféraires du service public de santé.
Sur le plan de la méthode nous appelons, dès le début de la législature à la nomination d’une personnalité, entourée d’une équipe rapprochée, chargée, pour la fin de l’année 2022, de proposer au président de la République, une grande réforme du système de santé publique dans ses missions et son organisation.
