Les réponses d’Emmanuel MACRON
Q1. Quelles mesures comptez-vous prendre afin d’assurer un équilibre nécessaire entre systèmes de soins de proximité et de recours spécialisé, notamment lors de la permanence des soins en soirées et les week-ends, afin d’assurer les besoins en santé de la population dans tous les territoires ?
Un des éléments clef de notre système de santé est d’être fondé sur une gradation des soins. C’est essentiel afin que chacun et chaque établissement apporte sa plus-value dans les parcours de soins, et que l’organisation de la ville et de l’hôpital réponde bien aux besoins de santé de la population. C’est cette construction en parcours de soins qui doit se poursuivre « le bon patient étant pris en charge au bon endroit et au bon moment ». Le déploiement du Service d’Accès aux Soins est un bon exemple de cette stratégie qui sera aussi développée avec les « référents santé » que nous proposons de mettre en place et qui auront, par exemple, un accès privilégié pour obtenir des rendez-vous pour les personnes qui n’ont plus de médecin traitant. Pour les recours spécialisés, nous favoriserons la mise en place de permanences ponctuelles dans les territoires sous dotés, sur le principe des consultations avancées, en nous appuyant sur les professionnels de ville comme de l’hôpital en fonction des caractéristiques des territoires. Lorsque cela est médicalement pertinent, la téléconsultation, la télé-expertise, seront privilégiées.
Parce que on n’est pas moins malade la nuit et le week-end, nous garantirons une permanence des soins dans tous les territoires avec une participation plus large à la garde, en ville comme dans les établissements de santé, et nous rémunérerons mieux ces professionnels de santé qui participent à la garde.
Q2. Quelles propositions comptez-vous décliner afin de pallier l’absentéisme du personnel soignant, souvent pour épuisement professionnel, ce qui oblige à la fermeture de lits et réduit l’offre de soins ? Le sentiment d’appartenance à un service de soins à taille humaine et non pas diluée dans un pôle ou un groupe hospitalo-universitaire aux limites incertaines est une revendication forte du personnel soignant, cheville ouvrière de l’hôpital et proche des patients.
A la sortie de la crise sanitaire, notre système hospitalier est à bout de souffle : 15 à 20% des lits d’hospitalisation sont aujourd’hui fermés par manque de soignants, les établissements peinent à recruter et les départs par épuisement, perte de sens du métier, se succèdent. Avant de vouloir augmenter les lits, il convient d’abord de rouvrir ceux qui sont fermés. Il faut « prendre soin des soignants » qui ont tout donné depuis deux ans, au détriment parfois de leur santé et de leur vie, en déployant une politique ambitieuse d’amélioration des conditions de vie et de travail, à l’hôpital mais aussi pendant leurs études.
Pour rendre l’hôpital « plus humain », au-delà du recrutement de personnels supplémentaires nous allons supprimer toutes les charges administratives inutiles qui pèsent sur les épaules des soignants, simplifier les procédures et supprimer les bureaucratismes pour qu’ils aient plus de temps à consacrer à leur métier : le soin ! Nous avons bien vu que ces mesures avaient faciliter le fonctionnement de l’hôpital pendant la crise sanitaire.
Nous allons aussi redonner de la force, de l’initiative et de l’autonomie au « Service », unité de soins essentielle autour du patient, en donnant plus de responsabilités aux paramédicaux dans le fonctionnement et une place centrale aux médecins dans la gouvernance de l’hôpital.
Q3. Quelles solutions comptez-vous apporter afin d’inverser la spirale déflationniste des postes de personnel technique indispensable à la bonne marche des laboratoires, de l’imagerie médicale et des services techniques, etc. sans oublier les travailleurs sociaux et les secrétaires médicales indispensables à la bonne marche des services ?
Refonder la notion « d’équipe de soins » avec le patient, notion complètement diluée dans le fonctionnement des pôles est essentiel, et les professionnels dits « techniques » font aussi partie de cette équipe et sont indispensables aux soins. Nous voulons également redéployer des personnels administratifs au plus près des équipes de soins pour les épauler dans les tâches administratives du quotidien : commandes de repas, préparation des dossiers de sortie, commande d’ambulance, etc.
La médecine et les soins évoluent, font de plus en plus la part aux outils numériques et nous engagerons une réflexion sur l’évolution de ces métiers techniques pour qu’ils répondent mieux et plus aux besoins d’aujourd’hui et aux enjeux de demain. Cette « rénovation » des métiers techniques se fera bien sûr en concertation avec les personnels et en donnant plus de liberté au chef de service dans le choix des protocoles et procédures internes.
Q4. Comment lutter contre la souffrance exprimée par les internes et chefs de clinique à travers leurs représentants syndicaux, qui supportent difficilement les durées de travail hebdomadaire (de 60 à 80 heures selon les enquêtes officielles), alors que la RTT a été largement promue dans notre société et même à l’hôpital à moyens constants depuis plus de 20 ans ?
La souffrance des personnels soignants n’épargne ni les médecins, ni les étudiants en médecine mais aussi d’autres professions de santé. 20% de ces étudiants quittent leurs études le plus souvent après un stage hospitalier « maltraitant », réalisé dans de mauvaises conditions. C’est une réalité qu’il faut voir en face, sans tabou. La réglementation du travail s’applique à tous et nous nous assurerons que c’est bien le cas, mais c’est bien aussi sur les conditions de travail à l’hôpital que nous porterons nos efforts (cf. supra).
Q5. Comment rémunérer de façon juste et digne de jeunes médecins à un niveau Bac+10 qui supportent de moins en moins les indignes indemnités de garde (149 euros pour 14 heures de travail, à raison de 3-4 gardes par mois) ou de permanence de soins (à raison de 1 à 2 week-ends complets par mois)?
Le travail de nuit et de week-end est d’abord une contrainte qui doit être partagée par tous à l’échelle d’un territoire. Elle concerne bien sûr les médecins généralistes dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires mais aussi les médecins spécialistes de tous les établissements de santé, publiques comme privés. Tout en garantissant la permanence des soins dans tous les territoires, nous rémunérerons mieux la garde.
Q6. Comment motiver ceux qui sont plus attirés vers la médecine générale et un exercice libéral vers les « déserts médicaux » ou les « banlieues difficiles » ?
Concernant les zones sous-dotées, il n’y a pas de solution miracle mais un ensemble de solutions, d’outils que nous mettrons à la disposition des territoires pour répondre au mieux à leurs besoins de santé.
* Nous continuerons à développer, promouvoir et valoriser l’exercice pluri-professionnel en maisons de santé, dans le cadre des ESCAP et des CPTS ;
* Nous libérerons du temps médical en déployant encore plus les assistants médicaux pour que les médecins puissent prendre en charge plus de patient. Au moins 25% du temps des médecins libéraux est consacré à des tâches administratives ;
* Nous mettrons en place des infirmier(e)s salarié(e)s par l’assurance maladie pour aider les médecins et continuerons la formation des IPA ;
* Nous créerons le métier d’assistant dentaire pour la réalisation de gestes simples sous la supervision du chirurgien-dentiste car les soins bucco-dentaires sont essentiels à une bonne santé ;
* Nous nous appuyerons sur tous les professionnels de santé du territoire par la mise en place de professionnels « référents », pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, pour guider le patient dans son parcours de soins, en coordination avec le médecin traitant et pour lui permettre de trouver un médecin traitant quand il n’en a pas ;
* Nous augmenterons le nombre de stages d’étudiants hospitaliers et d’internes dans ces territoires, en lien avec l’université, les établissements de santé, les professionnels libéraux et les élus afin de leurs donner des conditions de vie et d’encadrement décentes ;
* Parce qu’il faut aussi réfléchir sur le long terme, nous mettrons en place des « parcours d’excellence » pour aider les jeunes issus des territoires sous denses à accéder aux études de santé ;
* Enfin, parce qu’il ne doit y avoir aucun tabou quand la santé de nos concitoyens est en jeu, nous ouvrirons le débat autour de la rémunération des professionnels de santé, principalement en zone sous- dense et autour de la régulation de l’installation.
Q7. Comment attirer les plus talentueux d’entre eux vers une carrière hospitalière ou hospitalo-universitaire, quand le nombre de postes de Chefs de Clinique – Assistants est bloqué depuis tant d’années et que leur rémunération comme celle des Assistants spécialistes est de l’ordre du SMIC ?
Tout d’abord nous continuerons à avancer vers plus d’autonomie pour nos Universités et une simplification des procédures pour plus de souplesse. Le rôle de l’Université est essentiel car, au-delà d’une augmentation du nombre d’enseignants, elles restent garantes de la qualité de ces enseignants. Rendre les carrières hospitalo-universitaires plus attractives c’est aussi permettre de dissocier les valences d’enseignement, de recherche et de management pour ceux qui le souhaitent. Nous poursuivrons dans ce chemin déjà emprunté par plusieurs universitaires. C’est aussi continuer à promouvoir et développer les postes universitaires territoriaux, en lien étroit avec la faculté, car si nous voulons favoriser les stages des étudiants hors des CHU il nous faut aussi disposer de plus d’enseignants et de maîtres de stage.
Q8. Comment assurer la triple mission de soins, d’enseignement et de recherche quand le nombre de postes hospitalo-universitaires (PU-PH, MCUPH) est contingenté depuis tant d’années et inégalement réparti entre les CHU ?
Voir réponse à la question précédente.
Q9. Les liens forts entre soins, enseignement et recherche clinique devraient conduire à la multiplication d’Instituts Hospitalo-Universitaires (IHU) mono-ou pluri-thématiques qui constitueraient autant de pôles d’excellence et d’innovation dans les CHU. La gouvernance de ces centres d’excellence doit être pilotée par un médecin porteur du projet aidé par un directeur et non pas guidée par des soucis d’économies comptables. Des fondations publiques/privées pourraient favoriser cet essor de « pépites » valorisées sur le plan international.
Nous poursuivrons le déploiement des IHU et ferons de la France la première nation européenne en innovation en santé en continuant à déployer la politique mise en place autour du plan France 2030, de l’Agence de l’Innovation en Santé et des structures comme Paris-Saclay-Cancer-Cluster. Nous assurerons une recherche fondamentale d’excellence et interdisciplinaire et catalyserons l’innovation pour attirer ou faire revenir en France les chercheurs les plus prometteurs et retenir en France les potentielles « Licornes », via des subventions et des prêts issus du programme d’investissement d’avenir et de la Banque Publique d’Investissement.
L’amélioration de l’accès sur le marché des produits innovants sera poursuivie, comme le soutien à la relocalisation en France de sites de productions pharmaceutique à l’exemple de la refabrication du paracétamol en Isère.
Q10. La place de l’AP-HP, premier CHU de France, doit à la fois être promue mais aussi s’intégrer dans un réseau d’Hôpitaux généraux et d’Établissements de Santé Privés d’intérêt Collectif (ESPIC) en Île de France, de sorte à organiser une complémentarité utile et non pas une concurrence déloyale et stérile. L’adoption d’un système d’information médicale national et évolutif devrait favoriser l’essor d’un système de soins connecté et universel, alors que l’Intelligence Artificielle (IA) risque de transformer significativement l’exercice de la médecine et la robotique celui de la chirurgie.
Pour porter nos ambitions d’un système de santé plus égalitaire, plus tourné sur la prévention et les réels besoins de santé de nos concitoyens, nous devons réussir la transformation d’un système de Santé actuel concurrentiel, basé sur l’offre, en un nouveau système de santé collaboratif, basé sur la réponse aux besoins de santé. Chaque acteur de Santé devra prendre sa « juste place » dans ce système en en assumant les avantages mais aussi les contraintes qui seront équitablement partagées. L’interconnexion des systèmes d’information en santé est une pièce maitresse de ce dispositif et nous accélérerons le déploiement de « Mon Espace Santé » qui permet au soigné de décider avec qui il partage ses données de santé. Nous avons la responsabilité collective de réussir cette révolution.
Les réponses de Marine LE PEN
Q1. Quelles mesures comptez-vous prendre afin d’assurer un équilibre nécessaire entre systèmes de soins de proximité et de recours spécialisé, notamment lors de la permanence des soins en soirées et les week-ends, afin d’assurer les besoins en santé de la population dans tous les territoires ?
L’insuffisance de la prise en charge en ville des soins non programmés et l’insuffisance de la permanence des soins ambulatoires conduisent à une fréquentation accrue et inappropriée des urgences hospitalières : le nombre de passages aux urgences a doublé en 20 ans, avec près de 22 millions de passages par an, près de la moitié de ces passages relevant de soins ambulatoires. Les projets territoriaux, élaborés sur la base d’une évaluation des besoins de santé doivent être mieux structurés et coordonnés, avec gradation des soins de 1er, 2ème et 3ème recours, tout en valorisant les spécialités de second recours en ville. Le développement des Equipes de Soins Coordonnées Avec le Patient (ESCAP) devrait contribuer à une meilleure organisation des soins ambulatoires non programmés : le bon professionnel de santé, au bon endroit, au bon moment ! Un meilleur partage des missions des professionnels de santé de premier recours tels que pharmaciens, sage-femmes, infirmiers libéraux, infirmiers de pratique avancée, ainsi qu’un large recrutement d’assistants médicaux contribueront à améliorer l’accès aux soins ainsi que la permanence des soins.
L’accès aux soins souffre d’une réduction considérable des visites à domicile et de la fin de l’obligation de participation individuelle aux tours de gardes des médecins depuis l’année 2000. Une revalorisation financière des visites à domicile et de la participation des médecins à la permanence de soins me paraît nécessaire. Je suis en outre favorable au développement, à proximité des services d’urgence, de cabinets libéraux spécialisés dans les soins immédiats et vers lesquels peuvent être réorientés les patients ne relevant pas des urgences hospitalières. Je veillerai au renforcement des urgences hospitalières avec notamment des équipes d’urgentistes plus stables – 30% du temps médical aux urgences étant aujourd’hui assuré par des intérimaires – et la mise en place d’infirmiers de pratique avancée (IPA) spécialisés dans les urgences.
Q2. Quelles propositions comptez-vous décliner afin de pallier l’absentéisme du personnel soignant, souvent pour épuisement professionnel, ce qui oblige à la fermeture de lits et réduit l’offre de soins ? Le sentiment d’appartenance à un service de soins à taille humaine et non pas diluée dans un pôle ou un groupe hospitalo-universitaire aux limites incertaines est une revendication forte du personnel soignant, cheville ouvrière de l’hôpital et proche des patients.
Un grand nombre de soignants abandonnent leur métier ou leurs études. Les sous-effectifs et notamment la pénurie d’infirmiers mettent l’hôpital public en péril et conduisent à la fermeture de lits. Deux types de mesures doivent être mises en œuvre conjointement et de façon urgente si l’on veut améliorer les conditions de travail des soignants. Premièrement une véritable revalorisation des gilles salariales et pas seulement des primes. Deuxièmement une revalorisation intellectuelle car la perte de sens du métier d’infirmier ne doit pas être réduite à la seule question salariale. L’universitarisation de la profession d’infirmier avec l’accès au niveau master des infirmiers de pratique avancée doit être soutenue et renforcée, et l’éventail des spécialités d’IPA élargi. Je souhaite également voir paraître au plus tôt le décret de compétence infirmier. Concernant la revalorisation intellectuelle des aides-soignants, il y a bien entendu la possibilité de progression de carrière vers la profession d’infirmier mais nous réfléchissons, et ce n’est pas seulement une question de sémantique, à ce que le terme « aide-soignant » soit remplacé par un autre terme plus valorisant. Les anglo-saxons les nomment « care-giver ».
Les mille-feuilles législatifs et organisationnels de type GHT ont handicapé bien plus que favorisé le fonctionnement de nos hôpitaux publics. Il faut restructurer notre système de soins au niveau des bassins de vie, avec une gradation des soins de 1er, 2ème et 3ème recours qui évite la déshumanisation des soins que nous constatons et dont souffrent aussi bien les patients que les soignants.
Q3. Quelles solutions comptez-vous apporter afin d’inverser la spirale déflationniste des postes de personnel technique indispensable à la bonne marche des laboratoires, de l’imagerie médicale et des services techniques, etc… sans oublier les travailleurs sociaux et les secrétaires médicales indispensables à la bonne marche des services ?
Oui, il est nécessaire de renforcer le recrutement et l’attractivité de ces professions et cela passe une fois de plus par une valorisation salariale et intellectuelle. Ces professionnels, qu’il s’agisse de techniciens d’analyses biomédicales, de manipulateurs d’électroradiologie médicale ou de secrétaires médicales participent effectivement au bon fonctionnement des services de soins. Je suis plus réservée sur le taux de personnels administratifs chargés de la gestion stricto sensu. Je pense que ce taux ne doit pas dépasser 10% des effectifs à l’hôpital public.
Q4. Comment lutter contre la souffrance exprimée par les internes et chefs de clinique à travers leurs représentants syndicaux, qui supportent difficilement les durées de travail hebdomadaire (de 60 à 80 heures selon les enquêtes officielles), alors que la RTT a été largement promue dans notre société et même à l’hôpital à moyens constants depuis plus de 20 ans ?
Nous revenons aux conditions déplorables de travail des soignants liées en grande partie à la pénurie de personnels et aux sous-effectifs chroniques, avec perte de sens de leur mission et grave détérioration de leur santé mentale. La pandémie a certainement aggravé la situation. On ne peut pas demander sans cesse à l’hôpital public de faire toujours plus à moyens constants, voire réduits : faire face à une pandémie, former plus d’étudiants, développer la recherche clinique… La situation risque de se dégrader plus encore si l’on ne met pas en œuvre de façon urgente des mesures efficaces de recrutement et de financement.
Q5. Comment rémunérer de façon juste et digne de jeunes médecins à un niveau Bac+10 qui supportent de moins en moins les indignes indemnités de garde (149 euros pour 14 heures de travail, à raison de 3-4 gardes par mois) ou de permanence de soins (à raison de 1 à 2 week-ends complets par mois) ?
Les modes de rémunération des praticiens du secteur public, mais également ceux du secteur libéral, doivent être revus. A l’hôpital public, il est urgent de revaloriser notamment la permanence de soins et l’indemnité de service public exclusif, et de compenser les contraintes du travail de nuit.
Q6. Comment motiver ceux qui sont plus attirés vers la médecine générale et un exercice libéral vers les « déserts médicaux » ou les « banlieues difficiles » ?
Il est bien entendu question de motivation ou d’incitation. Je propose dans mon programme une revalorisation des actes dans les zones sous-dotées. Le développement des stages d’internes et des maîtres de stage en libéral permettra, à n’en pas douter, d’attacher de nombreux médecins juniors, généralistes ou spécialistes, à des zones sous-dotées. Je conduirai simultanément une politique de dé-métropolisation et d’aménagement des territoires favorisant l’attractivité des zones sous-dotées.
Q7. Comment attirer les plus talentueux d’entre eux vers une carrière hospitalière ou hospitalo-universitaire, quand le nombre de postes de Chefs de Clinique-Assistants est bloqué depuis tant d’années et que leur rémunération comme celle des Assistants spécialistes est de l’ordre du SMIC ?
L’enjeu de la formation, de la recherche et de l’innovation passe par le modèle hospitalo-universitaire. Il faut donc renforcer ce modèle en augmentant les postes hospitalo-universitaires et assurer un financement pérenne.
Q8. Comment assurer la triple mission de soins, d’enseignement et de recherche quand le nombre de postes hospitalo-universitaires (PU-PH, MCU-PH) est contingenté depuis tant d’années et inégalement réparti entre CHU ?
Je pense avoir donné précédemment un élément de réponse à cette question.
Q9. Les liens forts entre soins, enseignement et recherche clinique devraient conduire à la multiplication d’Instituts Hospitalo-Universitaires (IHU) mono-ou pluri-thématiques qui constitueraient autant de pôles d’excellence et d’innovation dans les CHU. La gouvernance de ces centres d’excellence doit être pilotée par un médecin porteur du projet aidé par un directeur et non pas guidé par des soucis d’économies comptables. Des fondations publiques-privées pourraient favoriser cet essor de « pépites » valorisées sur le plan international.
Un effort financier important est nécessaire en faveur de la recherche et de l’innovation en santé. La création de l’Agence de l’Innovation en Santé vise à améliorer le pilotage stratégique et la coordination dans ce domaine. Le financement de la recherche fondamentale et de la recherche clinique doit être un financement pérenne et la rémunération des chercheurs fortement valorisée pour éviter la fuite des cerveaux. Sur le plan de l’organisation, je suis favorable à la création de nouveaux Instituts Hospitalo-Universitaires (IHU) attractifs pour les industriels et les start-ups, et qui sont des pôles d’excellence et d’innovation. Il est cependant nécessaire de se fixer un nouveau cap de maturité pour l’écosystème public/privé de cette filière. Par ailleurs les plateformes de données de santé, les « Health Data Hub », qui visent à favoriser la recherche, doivent être mieux structurées et organisées.
Q10. La place de l’AP-HP, premier CHU de France, doit à la fois être promue mais aussi s’intégrer dans un réseau d’Hôpitaux généraux et d’Etablissements de Santé Privés d’intérêt Collectif (ESPIC) en Île de France, de sorte à organiser une complémentarité utile et non pas une concurrence déloyale et stérile. L’adoption d’un système d’information médicale national et évolutif devrait favoriser l’essor d’un système de soins connecté et universel, alors que l’Intelligence Artificielle (IA) risque de transformer significativement l’exercice de la médecine et la robotique celui de la chirurgie.
Les missions de service public sont confiées à la fois à l’hôpital public et aux établissements privés à but non lucratif qui ont un statut d’établissement privé mais des missions de service public, notamment les ESPIC ou les Centres de Lutte contre le Cancer. Un effort financier important a été fait en faveur de l’hôpital public dans les suites du Ségur de la santé et il est nécessaire de poursuivre cet effort, mais l’effort doit aussi être fait en fonction des missions et non des statuts. Concernant les progrès des outils numériques et de l’intelligence artificielle, ils doivent également permettre aussi d’améliorer la pertinence des prescriptions et des actes, source d’économies importantes. Sans oublier l’organisation de la gestion des plateformes de données de santé utiles pour la recherche clinique.
